Mal Fremtidsfullmakt Statsforvalteren

• Alle tekstfeltene inneholder veiledninger. Du må bare endre informasjonen i klammer [ ] for å fylle ut Fremtidsfullmakt i henhold til dine behov.
• Malen for Fremtidsfullmakt til Statsforvalteren blir overført til PDF akkurat som vist her. Du kan deretter lagre dokumentet som Word eller skrive det ut direkte.

---

Fremtidsfullmakt Statsforvalteren

1. Fullmaktsgiverens opplysninger

Fullmaktsgiver:

– [Ola Nordmann]

– [Eksempelveien 1, 0123 Oslo]

– [+47 123 45 678]

---

2. Fullmektigens opplysninger

Fullmektig:

– [Kari Nordmann]

– [Eksempelgata 2, 54321 Bergen]

– [+47 987 65 432]

---

3. Fullmaktens detaljer

Fullmakt detaljer:

– Omfang av fullmakten: [F.eks. betale regninger, ta vare på helsebeslutninger]

– Ikrafttredelsesdato: [01.01.2025]

---

4. Tydeliggjøring av ønsker

Ønsker:

– Ønsker ved helse: [F.eks. ikke livsforlengende behandling]

– Kommunikasjon med helsepersonell: [F.eks. fullmektigen skal til enhver tid holdes informert]

---

5. Informasjon for Statsforvalteren

Statsforvalter:

– [Statsforvalteren i [Fylke]]

– Adresse: [F.eks. [Eksempelgata 3, 54321 Oslo]]

---

6. Bekreftelse

Bekreftelse:

Jeg bekrefter herved at jeg gir min fremtidsfullmakt til den nevnte fullmektigen, og jeg forsikrer at dette er min ekte intensjon.

---

7. Underskrift:

Underskrift:

– Sted: [Oslo]

– Dato: [01.04.2024]

– Underskrift: [Ola Nordmann]