Fremtidsfullmakt Legeerklæring Skjema

• Alle tekstfeltene er fylt med informasjon om Fremtidsfullmakt Legeerklæring. Du må tilpasse innholdet i klammer [ ] for å skreddersy skjemaet etter dine behov.
• Malen for Fremtidsfullmakt Legeerklæring blir lastet ned i PDF format som vist her. Du kan deretter lagre dokumentet som Word eller skrive det ut umiddelbart.

---

Fremtidsfullmakt Legeerklæring

1. Fullmaktsgivers opplysninger

Fullmaktsgiver:

– [Ola Nordmann]

– [Eksempelveien 1, 0123 Oslo]

– [+47 123 45 678]

---

2. Fullmaktmottakers opplysninger

Fullmaktmottaker:

– [Kari Nordmann]

– [Eksempelgata 2, 54321 Bergen]

– [+47 987 65 432]

---

3. Opplysninger om fullmakten

Fullmaktens innhold:

– Fullmakt til å ta beslutninger om helse: [F.eks. ved et uventet helseproblem]

– Varighet av fullmakten: [Inntil tilbakekallelse]

---

4. Informasjon om helsevesenet

Helsevesen:

– Institusjon: [Oslo Sykehus]

– Behandlende lege: [Dr. Hansen]

---

5. Forhold om beslutningstaking

Beslutningsprosess:

– Retningslinjer for beslutningstaking: [F.eks. Følg pasientens ønsker så langt som mulig]

---

6. Bekreftelse

Bekreftelse:

Jeg bekrefter herved at denne fremtidsfullmakten er opprettet og inneholder informasjon om mine ønsker vedrørende helsevesenet.

+ Vitner: [F.eks. Vitne 1: Ola Nordmann, Vitne 2: Kari Nordmann]

---

7. Underskrift:

Underskrift:

– Sted: [Oslo]

– Dato: [01.04.2024]

– Underskrift: [Ola Nordmann]